Autor: Federico Avellaneda

Introducción
La vacunación antitetánica es un tema frecuente de consulta en nuestros cursos. Este artículo tiene como objetivos: describir la enfermedad, su agente causal y el esquema de inmunización adecuado.

El tétanos es una enfermedad aguda, caracterizada por la presencia de espasmos musculares intensos e intermitentes y rigidez generalizada, secundarios a la acción de una neurotoxina (tetanoespasmina), elaborada por la bacteria Clostridium tetani. La enfermedad es consecuencia de la contaminación de una herida por este germen que se encuentra en el suelo, usualmente en forma de espora (elemento de resistencia en medios no favorables a la bacteria), en el intestino de los animales domésticos y en ocasiones, en las heces del ser humano.

La bacteria
A los efectos del alcance de este artículo, solo describiremos aquellas características del germen que nos sirvan para entender la fisiopatología de la enfermedad, su tratamiento y su prevención.

C. tetani es un bacilo (bacteria de forma alargada o bastón) que se convierte en espora con facilidad en el medio ambiente por lo que puede sobrevivir durante meses o años incluso dentro de heridas causadas por traumatismos mínimos. Esto hace que del 10 al 20 % de los pacientes no refieran un antecedente reciente de lesión o evidencia de una herida infectada. Además las esporas resisten la acción de la mayoría de los desinfectantes y la ebullición por varios minutos. C. tetani posee numerosos flagelos, característica que lo hace móvil.

Para su desarrollo, la bacteria requiere anaerobiosis estricta (solo puede vivir en ausencia de O2)

Factor de patogénesis
La bacteria produce enfermedad gracias a una neurotoxina extracelular denominada tetanoespasmina. Esta se trata de una proteína termolábil (no soporta temperaturas mayores a 65 C), neutralizable por antitoxina y destruible por enzimas intestinales. La toxina se inactiva por acción del formaldehído y genera un toxoide que es la base de la inmunoprofilaxis del tétanos (vacuna). Asimismo la toxina no pasa a la sangre, con lo cuál no puede estimular el sistema inmune y generar anticuerpos, el paciente se puede reinfectar.

El tétanos
La enfermedad se presenta en un 70 % como complicación secundaria a heridas importantes (quemaduras, mordeduras, etc.), en un 23 % como complicación secundaria a lesiones menores y en un 7 % como tétanos criptogénico, es decir que si bien no se puede encontrar la puerta de entrada, hay sintomatología diagnóstica de la enfermedad.

Una vez dentro de la herida, la bacteria se replica liberando la toxina que penetra en el Sistema Nervioso Periférico y avanzando por vía axonal retrógrada, alcanza el Sistema Nervioso Central, afectando a las neuronas inhibitorias, motoneuronas gamma, glicinérgicas (en la médula espinal) y gabaérgicas (en el tronco encefálico). Esto tiene como consecuencia que se pierdan las sinapsis inhibitorias y predomine la acción de las motoneuronas alfa, lo cuál se traduce en una pérdida de coordinación, hipertonía y contracturas generalizadas.

El tétanos posee un período de incubación asintomático variable: de 3 a 30 días, dependiendo de la cantidad de bacterias y toxina presente. Este período corresponde a la replicación en anaerobiosis dentro de la herida. El período clínico posee una duración de 3 a 10 días, se pueden encontrar paresias (disminución de la fuerza muscular) y parestesias (compromiso sensitivo). La enfermedad se puede presentar como generalizada o localizada.

La forma generalizada del tétanos es la más frecuente. Se puede encontrar hipertonía, contracturas tónicas generalizadas y muy dolorosas, trismo: contractura simétrica e irreductible de ambos maseteros (contractura a nivel del maxilar), contractura de los músculos orbiculares de los labios y de los músculos abdominales, opistótonos: contractura de todos los músculos del cuerpo. En este último caso, el paciente adopta una postura característica apoyando solo la cabeza y talones, con el cuerpo arqueado y los brazos flexionados.

Se pueden presentar espasmos de la musculatura de la vía respiratoria y el diafragma lo que llevan a la muerte por asfixia. El paciente en todo momento se encuentra lúcido (A o A- en la escala AVDI).

En la forma localizada de la enfermedad, se encuentran contracturas y espasmos localizados en un área determinada. Esta forma se presenta cuando existe inmunidad parcial porque el paciente ha recibido un esquema parcial de vacunación; se ve al comienzo del cuadro y luego de minutos u horas evoluciona hacia la forma generalizada.

El diagnóstico del tétanos es exclusivamente clínico, no son válidos ni el cultivo del germen ni la serología (búsqueda de anticuerpos).

El tratamiento intrahospitalario es complejo y se basa en establecer prioridades. Dados los alcances de este artículo lo describiremos someramente.
Durante la primer hora se debe asegurar la ventilación del paciente, se le debe administrar Benzodiacepinas para activar las motoneuronas gamma gabaérgicos y como relajante muscular. A partir de la 2da. hora en adelante, se le administrará antitoxina (gamma globulina), toxoide tetánico y antibióticos (Metronidazol).
El tratamiento de la herida consiste en eliminar los restos necróticos.
A partir del 2do. día se le administrarán al paciente alfa y beta bloqueantes para contrarrestar el exceso de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) liberadas por la médula suprarrenal.

Prevención del tétanos
Existe una vacuna basada en el toxoide tetánico que se administra en la infancia combinada con el toxoide diftérico, la vacuna pertussis (tos convulsa) y la antihaemophilus influenzae tipo B., conocida como cuádruple bacteriana o DPThi. La misma se encuentra incluida en el Plan Nacional de Vacunación al 2do. 4to. y 6to. mes de vida con un refuerzo a los 18 meses. A continuación se administrarán refuerzos del toxoide tetánico o la doble bacteriana (tétanos y difteria), al ingreso escolar, a los 16 años y luego 1 refuerzo cada 10 años.

En el adulto, el esquema completo de vacunación es 2 inyecciones de vacuna antitetánica de 0,5 ml con intervalo de 1 mes como mínimo, seguidas de una revacunación 6 a 12 meses después.

En definitiva, ante una herida, a quién deberá inmunizarse?
Desde el punto de vista de la infección con tétanos, podemos clasificar las heridas como A) Propensas a la infección con tétanos y B) No propensas a la infección con tétanos. El siguiente cuadro describe las características y la conducta a seguir con cada una.